Inschrijfformulier naschoolse- /vakantieopvang Inschrijfformulier voorschoolse- /naschoolse- /vakantieopvang Velden met een * zijn verplicht. If you are human, leave this field blank. Gegevens van het kind Achternaam * Voornaam Roepnaam * (Verwachte) geboortedatum Nationaliteit Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Oostenrijk Azerbaijan Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Wit_Rusland België Belize Benin Bermuda Boetan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Brazilië Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodia Kameroen Canada Kaap Verdië Kaaiman Eilanden Centraal Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China Colombia Comoren Congo Costa Rica Ivoorkust Kroatië Cuba Cyprus Tsjechië Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Oost Timor Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal Guinea Eritrea Estland Ethiopië Fiji Finland Frankrijk Frans Guyana Frans Polynesië Gabon Gambia Georgia Duitsland Ghana Gibraltar Griekenland Groenland Grenada Guam Guatemala Guinea Guinee-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hongarije IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Israel Italië Jamaica Japan Jordanië Kazachstan Kenya Kiribati Noord Korea Zuid Korea Koeweit Kirgizië Laos Letland Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macedonië Madagascar Malawi Maleisië Maladiven Mali Malta Marshall Eilanden Mauritanië Mauritius Mexico Micronesië Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat Marokko Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nepal Nederland Nieuw Zeeland Nicaragua Niger Nigeria Norwegen Noordelijke Marianen Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papoea Nieuw Guinea Paraguay Peru Filippijnen Polen Portugal Puerto Rico Qatar Romenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Samoa San Marino Sao Tome en Principe Saudi Arabië Senegal Servië en Montenegro Seychellen Sierra Leone Singapore Slowakije Slovenië Solomon Eilanden Somalië Zuid Afrika South Sudan Spanje Sri Lanka Soedan Suriname Swaziland Zweden Zwitzerland Syrië Taiwan Tadzjikistan Tanzania Thailand Togo Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkije Turkmenistan Tuvalu Uganda Oekraine Ver. Arabische Emiraten Engeland Verenigde Staten Uruguay oesbekistan Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Vietnam Maagden Eilanden, Brits Maagden Eilanden, U.S. Jemen Zambia Zimbabwe Gegevens over de ouder(s) / verzorger(s), waar het kind woont Achternaam * Voornaam vader Voornaam moeder Nationaliteit Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Oostenrijk Azerbaijan Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Wit_Rusland België Belize Benin Bermuda Boetan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Brazilië Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodia Kameroen Canada Kaap Verdië Kaaiman Eilanden Centraal Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China Colombia Comoren Congo Costa Rica Ivoorkust Kroatië Cuba Cyprus Tsjechië Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Oost Timor Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal Guinea Eritrea Estland Ethiopië Fiji Finland Frankrijk Frans Guyana Frans Polynesië Gabon Gambia Georgia Duitsland Ghana Gibraltar Griekenland Groenland Grenada Guam Guatemala Guinea Guinee-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hongarije IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Israel Italië Jamaica Japan Jordanië Kazachstan Kenya Kiribati Noord Korea Zuid Korea Koeweit Kirgizië Laos Letland Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macedonië Madagascar Malawi Maleisië Maladiven Mali Malta Marshall Eilanden Mauritanië Mauritius Mexico Micronesië Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat Marokko Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nepal Nederland Nieuw Zeeland Nicaragua Niger Nigeria Norwegen Noordelijke Marianen Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papoea Nieuw Guinea Paraguay Peru Filippijnen Polen Portugal Puerto Rico Qatar Romenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Samoa San Marino Sao Tome en Principe Saudi Arabië Senegal Servië en Montenegro Seychellen Sierra Leone Singapore Slowakije Slovenië Solomon Eilanden Somalië Zuid Afrika South Sudan Spanje Sri Lanka Soedan Suriname Swaziland Zweden Zwitzerland Syrië Taiwan Tadzjikistan Tanzania Thailand Togo Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkije Turkmenistan Tuvalu Uganda Oekraine Ver. Arabische Emiraten Engeland Verenigde Staten Uruguay oesbekistan Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Vietnam Maagden Eilanden, Brits Maagden Eilanden, U.S. Jemen Zambia Zimbabwe Straat Huisnummer * Postcode * Woonplaats * Telefoonnummer thuis * Telefoonnummer vader Telefoonnummer moeder E-mailadres * Adres(sen) waar de ouder(s)/ verzorger(s) tijdens opvanguren te bereiken zijn: Ouder/ Verzorger 1 Naam ouder/verzorger * Bereikbaar bij * Straat Huisnummer Telefoonnummer * Bereikbaar van 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Bereikbaar tot 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Ouder/ Verzorger 2 Naam ouder/verzorger * Bereikbaar bij * Straat Huisnummer Telefoonnummer * Bereikbaar van * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Bereikbaar tot * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Informatie over de plaatsing van het kind Naar welke Basisschool gaat uw kind? * De Singel Sint Jan Gravin Aleida Sint Josef Dependance de Singel Hoe laat komt uw kind uit school MiddagMiddag WoensdagmiddagWoensdagmiddag openingstijden: middags : van 14.30 t/m 18.00 uur en woensdagmiddag van 11.30 t/m 18.00 uur Op welke middagen wilt u uw kind plaatsen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Op welke vakantiedagen wilt u uw kind plaatsen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Maandag ochtend 08.00 uur t/m 13.00 Optie 2 hele dag 0.8.00 uur t/m 18.00 Dinsdag ochtend 08.00 uur t/m 13.00 middag 13.00 uur t/m 18.00 hele dag 0.8.00 uur t/m 18.00 Woensdag ochtend 08.00 uur t/m 13.00 middag 13.00 uur t/m 18.00 hele dag 0.8.00 uur t/m 18.00 Donderdag ochtend 08.00 uur t/m 13.00 middag 13.00 uur t/m 18.00 hele dag 0.8.00 uur t/m 18.00 Vrijdag ochtend 08.00 uur t/m 13.00 middag 13.00 uur t/m 18.00 hele dag 0.8.00 uur t/m 18.00 Op ADV-dagen wil ik ook gebruik maken van opvang voor mijn kind Ja Nee Heeft u verder nog informatie over het kind, die voor de plaatsing en opvang van uw kind belangrijk is? Gezondheid (allergie,cara,ziekte, etc.) Voeding (dieet, eetgewoonte thuis) Andere belangrijke informatie. Gegevens huisarts Naam * Straat * Huisnummer * Telefoonnummer thuis * Meerkeuze * ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en met de betalingsvoorwaarden bij het verzenden/inleveren van het inschrijfformulier. reCAPTCHA
